在 "定向治疗" 之后，一起诈骗医疗保险资金的重大案件引发了对医疗改革的探索。这个发生在重庆市南安区的事件表明，做好对 "后半篇" 的调查和处理是非常重要的。

2013 年 1 月至 2018 年 7 月，在南安区纪委监察委员会的核实下，时任南安区人力资源和社会保障局委员、南南区社会保障局局长的温颖利用自己的职位，共获得 1 人。来自四家医院的现金 2.79 亿元，其中包括大学医院和张。利用文英等人的便利，大学医院骗取了 14 英镑。医疗保险资金 2900 万元，非法招揽病人，提供虚假诊疗记录，肆意篡改信息和数据。最后，温英被撤职处罚，133 名党员、干部和公职人员被查处，医院有关负责人也被查处。

虽然可以查处，但其暴露出来的医疗保险资金监督深层次问题更值得反思、警示！"2019 年，重庆市在深化案例预警教育中开展了" 因地制宜、因地制宜、因地制宜 "试点工作。该案件成为医疗保险领域" 四变 " 的目标，并对医疗保险领域的制度问题进行了深入分析。

温英案 " 警告我们，负责医疗保险基金监管的相关行业主管部门各自负责管理，缺乏信息共享和交流，不能充分反映整体监管效率，使部分医院可以通过系统欺诈逃避散装监管。南安区纪委副书记、监事会副主任曹宏说，纪检监督部门向医疗保险和医疗保险部门发出了监督建议，由此产生了由南安区医疗保险局领导的医疗保险智能审计系统。

他说："过去，医院、医疗保险、健康护理及其他部门之间不但没有交换资料，而且医院内的诊断与治疗、测试、影像及其他系统之间的资料，亦不一定是共享的。" 为解决这一问题，南安区医疗保险局开发了一套智能医疗保险审计系统，该系统嵌入了医生处方、检测、图像等多种信息资料，实现了对各处方和各项实验室检查的事前监督。我们不仅可以看到，而且医疗保健委员会和医院也可以看到，医院不可能假药、开更多的药，也不可能谎报床位。党组书记、南安区医疗保险局局长杜春里说。

在南安区圣保罗医院，中医吴国炎在处方系统中故意开过量药时，系统会自动弹出警告窗口，提醒她上呼吸道感染的抗炎药的最高剂量，但处方不能不经修改而通过。吴国炎说：" 看！这套医疗保险智能监测和审计系统，让人们对重复开药、过度检查、过度诊断和治疗，以及可能的医疗保险资金和其他欺骗行为事先已经被发现，而且为了避免医生的误操作而感到担忧！

南安区医疗保险局根据 "推进逐案改革和管理" 的要求，与卫生保健、市场监督、公安等部门共同设立了 10 个跨部门联合执法检查单位，重点处理伪造病历、挂牌、虚构医疗、过度诊疗等 31 种具体违纪违法行为，并在全区实施专项控制。联合执法检查组现场检查了 821 家指定协议机构，处理了 344 起医疗保险违规案件，涉及资金 1.18 亿元。

同时，医疗保险改革进一步迫使行业部门承担监督责任，从科学运用权力，堵塞腐败漏洞，加强对医疗保险资金的监管。杜春丽说，过去，医疗保险资金的总分配是采用的，一家医院每年可以报告多少医疗保险资金，由医疗保险局制定预算时决定。一方面，一些医院的医疗保险资金不够，但有的医院不能用完；另一方面，也造成了医疗保险部门权力过大，留下了权力寻租的空间。根据监管建议，南安区医疗保险局已将总金额按需变更为结算系统，实际费用通过医疗保险智能监测审计系统结算。医院服务好，疗效好，技术高，住院病人多，医疗保险资金自然增多，既消除了腐败空间，又对医院起到了积极的激励作用。

目前，医疗保险改革的成效不断扩大：实行医疗保险黑名单制度，鼓励医院规范医疗保险资金的使用；将医疗消耗品纳入集中招标采购范围，平均降低 45 类 58 种医疗耗材价格 64%；在重庆建立国家智能医疗保险实验室；制定重庆市市级医疗保障监督新措施。过去紧张的南安区医疗保险基金在一年之内，不仅保证了去年病人的全面医疗，而且在年底节省了一亿六千万元，为国家医疗改革积累了更多的经验。